Женское бесплодие

Бесплодие – это состояние, при котором имеет место дисфункция репродуктивной системы, приводящая к неспособности производить потомство. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, бесплодные пары встречаются примерно в 12% случаев. В том случае, когда частота встречаемости бесплодных браков становится выше 15%, проблема приобретает актуальность не только с медицинской точки зрения, но и в контексте демографии.

О бесплодии принято говорить в том случае, если в течение как минимум года регулярных попыток зачатия при незащищённом половом акте беременность не наступает.

Бесплодие бывает как женское, так и мужское. Также причиной могут быть общие факторы или несовместимость партнёров. Женское и мужское бесплодие встречаются с практически одинаковой частотой.

Формы женского бесплодия

Женское бесплодие бывает 4 видов:

1. Первичное. О нём говорят в том случае, если беременностей ранее не было. Причиной первичного бесплодия являются дефекты анатомии половых органов и нейрогуморальной регуляции.
2. Вторичное – если в прошлом у обследуемой имела место хотя бы одна беременность. Вторичное бесплодие может быть следствием самопроизвольных абортов, осложнением оперативных вмешательств на тазовых органах либо хронических воспалительных заболеваний матки и её придатков.
3. Абсолютное – если способность забеременеть естественным путём отсутствует. Обычно это является следствием врождённых пороков развития репродуктивной системы.
4. Относительное – если репродуктивная функция может быть восстановлена.

Существует несколько видов женского бесплодия, различающихся по патогенезу, и именно эта классификация имеет наибольшую клиническую значимость.

Трубное и перитонеальное бесплодие

Трубный вариант нарушения репродуктивной функции развивается при морфологических или функциональных изменениях, нарушающих проходимость труб матки. Это может быть следствием перенесённого стресса, дисбаланса гормональной системы (низкого уровня эстрогенов и одновременно высокого уровня андрогенов).

Недостаточная проходимость труб может быть осложнением инфекции (гонореи, хламидиоза, туберкулёза) или развиваться после оперативного лечения тазовых органов.

Состояние, когда оперативное лечение органов брюшной полости приводит к образованию спаек в придатках матки, может стать причиной перитонеального бесплодия.

Данные типы бесплодия имеют тесную взаимосвязь. Нередко они вызываются одними и теми же факторами, и характеризуются схожим патогенезом. По этой причине эти нарушения репродуктивной функции объединяют в одну группу – трубно-перитонеальное бесплодие.

Эндокринные факторы

Этот тип бесплодия характеризуется расстройством функции яичников, приводящим к дефектам овуляции. Первопричиной эндокринного бесплодия может стать:

1. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Как следствие данного нарушения, функция яичников угнетается за счёт снижения продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.
2. Гиперандрогения. Усиленная выработка андрогенов по причине нарушения функции надпочечников либо яичников также может стать причиной нарушения репродуктивной функции.
3. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. Из-за недостатка эстрогенов внутренняя оболочка матки не способна обеспечить имплантацию эмбриона.
4. Синдром истощённых яичников. Это состояние характеризуется изменением менструального цикла, развивающимся уже в 36-40 лет.

Маточное бесплодие

Данный тип женского бесплодия развивается по причине наличия врождённых нарушений анатомии матки либо приобретённых заболеваний. Факторы, вызывающие маточное бесплодие:

1. Врождённые пороки развития: агенезия матки (полное отсутствие органа), изменение её анатомии (седловидная матка) или положения (изгибы или смещения).
2. Доброкачественные онкологические заболевания матки.
3. Эндометриоз.
4. Гиперплазия эндометрия.
5. Спайки или рубцы внутри матки, появляющиеся вследствие туберкулёзного поражения эндометрия.
6. Инородные тела, попавшие внутрь матки.

Цервикальный фактор – это отдельный вид маточного бесплодия, формирующийся вследствие нарушений структуры, функции и биохимических реакций в шейке матки. При этом возникает препятствие для прохождения сперматозоидов, а в некоторых случаях – их гибель. Данное состояние развивается по следующим причинам:

1. Спайки и рубцы шейки матки.В большинстве случаев это последствия инфекционного процесса, оперативных вмешательств и абортов.
2. Нарушение анатомии шейки матки.
3. Кистозная трансформация или опухолевый процесс в шейке матки.
4. Присутствие антиспермальных антител.
5. Стеноз цервикального канала.

Психогенные факторы

Данные причины характерны для различных видов нарушений психоэмоционального фона. Конфликты, стрессы, неудовлетворённость половой жизнью, депрессии нередко становятся фактором нарушения менструации и нарушения функции мышечного слоя стенки маточных труб, что в результате приводит к затруднению их проходимости.

Более чем половина всех случаев женского бесплодия является следствием сочетания двух и более причин.

Симптомы

В большинстве случаев единственным признаком женского бесплодия становится отсутствие беременности при регулярных попытках зачатия. Однако, некоторые дополнительные симптомы могут указывать на заболевания, служащие причиной бесплодия.

Если для трубного бесплодия нет каких-либо характерных симптомов, то перитонеальный тип может проявляться в виде болезненности в нижней части живота при менструации. Боль чаще всего нарастает при физических нагрузках и половом акте.

Эндокринное бесплодие может проявляться изменениями менструации, уменьшением объёма выделяющейся крови, а также кровотечениями, возникающими вне менструации. Также эндокринные нарушения проявляются в виде угревой сыпи, набора массы тела, появления оволосения по мужскому типу. Могут иметь место боли в области живота или поясницы.

Проявления маточного бесплодия зависят от конкретной причины нарушения. При гиперплазии эндометрия могут иметь место мажущие выделения и кровотечения вне менструации. Если у женщины есть доброкачественные опухоли матки, то кровотечения становятся более продолжительными, а также появляются запоры, расстройства мочеиспускания, болезненность в области живота, отдающая в пах.

Психогенные нарушения репродуктивной функции сопровождаются чувством тревоги и истероидными реакциями. Также часто возникает олигоменорея, вплоть до полного прекращения менструации.

Диагностика бесплодия

При обращении к врачу по поводу невозможности забеременеть, женщину обследуют в соответствии с определённым протоколом для исключения всех потенциальных причин. Это особенно важно, учитывая что в большинстве случаев имеет место сочетание факторов.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, необходимо определять причины нарушения репродуктивной функции в течение 3-4 месяцев со дня обращения к врачу.

Вначале оцениваются жалобы женщины. Врач собирает анамнез, который обязательно должен включать следующее:

1. С какого возраста у женщины начались менструации, насколько они регулярны и какой объём крови выделяется?
2. Как протекали роды у матери обратившейся женщины, были ли выкидыши, мертворождения у кого-либо в семье? Рождались ли дети с врождёнными пороками развития?
3. С какого возраста началась половая жизнь, сколько было половых партнёров? Были ли когда-либо неприятные или необычные ощущения во время половых контактов? Пользовалась ли женщина какими-либо способами контрацепции?
4. Есть ли у женщины вредные привычки и какие именно?
5. Подвергалась ли женщина воздействию каких-либо вредных факторов среды?
6. Какие заболевания перенесла женщина, были ли у неё травмы или оперативные вмешательства?
7. Если у женщины была хотя бы одна беременность, важно узнать особенности её течения, были ли какие-то осложнения и чем она завершилась.
8. Результаты лабораторных и инструментальных исследований – анализы, УЗИ-диагностика и др.

Далее врач обследует пациентку, оценивая тип телосложения, измеряет рост, рассчитывает индекс массы тела, осматривает кожные покровы, обращая внимание на тип оволосения.

Гинекологический осмотр включает в себя оценку развития наружных половых органов, характера выделений, состояния внутренних половых органов. Лабораторная диагностика должна включать анализы крови – биохимический, общий и анализ на инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис). Специфические методы исследования включают микроскопию мазков из влагалища и цервикального канала; ПЦР-анализ на инфекции; передающиеся половым путём; определение уровня гормонов – половых, стероидных и гормонов щитовидной железы; определение антиспермальных антител.

Функциональные пробы

При помощи функциональных проб оценивают работу яичников. Их проводят последовательно в трёх менструальных циклах.

1. Базальная температура. По её динамике можно судить о выработке прогестерона во 2-й фазе цикла.
2. Симптом “зрачка”. По скоплению слизи на шейке матки (на её фоне отверстие цервикального канала напоминает зрачок) и доступности отверстия цервикального канала судят о благоприятности среды для сперматозоидов.
3. Симптом “папоротника”. В норме цервикальная слизь при микроскопии напоминает рисунок на листе папоротника.

Инструментальная диагностика проходимости маточных труб

Существует ряд методов для определения степени проходимости маточных труб. К ним относятся:

1. Гидросальпингоскопия. Во время данной процедуры в полость матки вводится физиологический раствор, а после проходимость маточных труб оценивается путём ультразвукового исследования.
2. Гидросальпингграфия. Этот метод представляет собой последовательную рентгенографию внутренних половых органов после контрастирования.
3. Кимопертурбация. С её помощью устанавливают уровень активности гладкомышечных волокон труб, предварительно заполнив их воздухом.
4. Фертилоскопия. В ходе данной манипуляции через задний свод влагалища в область малого таза вводят видеосистему. Это помогает установить факт наличия спаек и оценить проходимость маточных труб.

Если речь идёт об эндокринных причинах бесплодия, важно исключить органические нарушения на всех ступенях регуляции менструальной функции.

К дополнительным методам исследования относят рентгенографическое исследование черепа, томографию головного мозга, исследование глазного дна, ультразвуковое исследование щитовидной железы, яичников и надпочечников.

Эндоскопические методы исследования

Лапароскопические методы позволяют не только установить факт репродуктивных нарушений, но и устранить обнаруженные изменения – удалить миомы, восстановить проходимость маточных труб, разделить спайки.

Лечение

Суть и методы лечения женского бесплодия различаются в зависимости от причины заболевания.

При трубно-перитонеальном бесплодии консервативная терапия чаще всего неэффективна, и приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно заключается в реконструктивной пластике, производимой с целью восстановления проходимости маточных труб и разделения спаек. Операции на внутренних половых органах выполняются с использованием малоинвазивных методик – лапароскопии и гистероскопии.

Лапароскопия заключается в оперативном вмешательстве через небольшой разрез передней стенки живота. Как правило, период восстановления после лапароскопии занимает от 3 до 5 дней.

Гистероскопия позволяет оценить состояние маточной полости, осуществить взятие биопсии и удалить патологические образования. С её помощью проводится:

1. Сальпинголизис. Заключается в разделении спаек трубы.
2. Сальпингостоматопластика. В том случае, когда брюшной конец трубы зарастает, при помощи гистероскопа создаётся новое отверстие.
3. Сальпингостомия – это удаление непроходимого участка маточной трубы и последующее соединение проходимых частей.
4. Фимбриолизис – это разъединение ворсинок, срастающихся при сужении воронки трубы.
5. Имплантация маточных труб.

В том случае, когда имеется выраженный спаечный процесс (3-я или 4-я степень), приводящий к непроходимости маточных труб, женщине показано ЭКО.

Согласно статистике, у пятой части всех женщин в течение одного года после операции наступала беременность.

Лечение эндокринного бесплодия

В том случае, если причиной бесплодия являются органические изменения головного мозга, показана консультация врача-нейрохирурга.

В случае функциональных нарушений терапия заключается в восстановлении баланса эндокринной системы. Врач осуществляет индивидуальный подбор препаратов для коррекции уровня гормонов.

В случае бесплодия по причине заболеваний, не затрагивающих репродуктивную систему изначально, в дополнение к лечению основной патологии назначаются лекарства, которые стимулируют овуляцию. Чаще всего в течение двух-трёх последовательных циклов женщина должна принимать комбинированные оральные контрацептивы, и после их отмены овуляция нормализуется.

Оперативное лечение эндокринного бесплодия показано только в случае поликистоза яичников и онкологических процессов в гипофизе.

Лечение маточного бесплодия.

В случае доброкачественных опухолей небольших размеров можно ограничиться гормональной терапией. При тех ситуациях, когда опухоль имеет крупные размеры, лечение проводится оперативным методом.

Гиперплазия эндометрия является показанием для выскабливания матки, производимого для удаления изменённых участков. Также назначается гормонотерапия с целью профилактики разрастания эндометрия.

Если у женщины имеет место эндометриоз, характеризующийся выходом слизистой за пределы матки, используют гормональные препараты, роль которых заключается в снижении скорости разрастания эндометриоидных очагов. В тех случаях, когда консервативного лечения оказывается недостаточно, очаги удаляют путём оперативного вмешательства.

Если образуются перетяжки внутри маточной полости, то производят механическое их рассечение. В послеоперационном периоде женщине назначают гормональные препараты для предотвращения рецидива спаечного процесса.

В тех случаях, когда имеют место нарушения анатомии матки, оперативное лечение применяется редко ввиду низкой вероятности успешного исхода.

Психогенные причины считают основным фактором женского бесплодия в том случае, если после тщательно выполненного обследования с применением разнообразных методов у обоих партнёров не обнаружена иная патология. В этих случаях показана консультация врача-психотерапевта.

В тех случаях, когда консервативное и оперативное лечение не даёт положительного результата в течение года, необходимо рассмотреть вопрос о вспомогательных репродуктивных технологиях.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Наиболее эффективной методикой, позволяющей преодолеть бесплодие, является экстракорпоральное оплодотворение, или ЭКО. Ключевой особенностью данного метода является слияние половых клеток за пределами организма женщины. После этого оплодотворённую яйцеклетку помещают в матку, и в случае успешной имплантации развивается беременность.

Другими видами репродуктивных технологий являются:

1. Внутриматочная инсеминация. В ходе данной процедуры сперматозоиды вводятся в матку с использованием специального катетера. Внутриматочную инсеминацию применяют в том случае, когда в цервикальной слизи обнаруживаются антиспермальыне антитела. Беременность после искусственной инсеминации развивается в 10-20% случаев.
2. Донорство яйцеклеток. Показано в том случае, если у женщины отсутствуют полноценные яйцеклетки.
3. Суррогатное материнство. В данном случае эмбрионы помещаются в матку женщины, согласившейся стать для пары суррогатной матерью. Впоследствии она рожает паре ребёнка.